แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนหุ่งหนองหว้าน้ำท่วม ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน

ลำ ดับ	ชื่อ-นามสกุล	หมายเลขบัตรประชาชน/ หนังสือเดินทาง (กรณีชาวต่างชาติ)	วัน/เดือน/ ปีเกิด	อายุ (ปี)	ความประสงค์ รับวัคซีน Pfizer	หมาย เหตุ
1	เด็กชายเกียรติภูมิ อาจปรีชา	1249900940471	18/07/2552	12	รับ   ไม่รับ
2	เด็กชายสุภัทร นามมนุษย์	1339901029126	22/05/2552	12	รับ   ไม่รับ
3	เด็กชายอิทธิพล อุทัยเก่า	1100801652941	03/08/2552	12	รับ   ไม่รับ
4	เด็กหญิงนิตยา พจนา	1339901033069	08/07/2552	12	รับ   ไม่รับ
รวม					รับ 0 ไม่รับ 4

หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ

2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง

3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด