แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองโนวิทยา ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเด่นวินัย ปราบภัย 1339900964875 17/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายรัฐธชา เพ็ชรินทร์ 1339900983403 22/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐวัฒน์ หมื่นสุข 1348700063750 05/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายนครินทร์ สุปัตติ 1339900967637 03/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธีรชัย บุญสาร 1339900954454 28/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายปีติภัทร ทองนาค 1339900956040 11/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสุระ ด้วงพวง 1339900985287 14/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายกิรศักดิ์ จอกแก้ว 1339900984183 02/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายพรชัย หลอมทอง 1339900977136 22/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายโยธิน ฤาชา 1103101004214 02/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายธนวัฒน์ บาททอง 1339900962244 29/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงชมพูนุช เต่าทอง 1339900954306 20/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงโชษิตา แก้วกันหา 1139900564682 04/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงกัญญารัตน์ นุสีวอ 1102003960691 29/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงเฟื่องลดา เคนแคน 1339900981532 09/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงกนกวรรณ ยารัมย์ 1119902385670 17/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงชญานัท ชื่นจำปา 1339900984973 02/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงสุพรรษา ชัยสุกา 1139900542727 08/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงเนตรนภา เกตุคง 1339900971201 09/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงสุนิสา ปราบภัย 1119902369437 22/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงวิภาภรณ์ อำประเสริฐ 1339900968421 19/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงชนัญธิดา พูลวงษ์ 1339900966011 27/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงนภาภรณ์ เพ็ชรรินทร์ 1339900944483 06/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงศรัญญา กำทอง 1104301025321 02/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงวรัญญา แดงดี 1339900975206 14/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 12  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด