แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองโนวิทยา ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายดนัยเทพ เสาเวียง 1209601679053 07/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอัครพล ภูมิลำเนา 1339901056859 19/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภูริณัฐ ยะสุรีย์ 1339901068385 05/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพิเชษฐไชย เบญจมาตย์ 1339901030540 11/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายวุฒิชัย หมั่นมี 1409903813010 13/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐภูมิ สิงห์สิทธิ์ 1339901051300 29/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธนพล ผิวจันทร์ 1339901043242 28/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายภูวนัย เอี่ยมถือสัตย์ 1339901030582 12/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกฤติพงศ์ โนนน้อย 1339901033859 15/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธนทัต ธรรมภักษ์ 1339900904988 03/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายพรชัย ปานทอง 1339901070479 22/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายภานุพล โพธิ์นอก 1379900422495 18/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายอธิภัณฑ์ ยุวนบุณย์ 1102004147331 13/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงอัศรา ศรีสวัสดิ์ 1339901056131 11/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงณัฐวรรณ เป้งทอง 1339901057561 25/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงอินธิรา กึ่งวงษ์ 1339901055381 03/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงมลฑกานต์ ปราบภัย 1339901058665 05/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงพรพรรณ ศิลปชัย 1339901067362 26/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงอินธิรา ดวงมณี 1339901047892 02/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงสิรินทร ทองนำ 1339901064177 24/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงกัญญาณัฐ พุ่มพวง 1339901059459 14/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงกัญญาณัฐ คำละมูล 1407500038202 09/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงอรธิรา กึ่งวงษ์ 1339901055372 03/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงสุดารัตน์ ไชยสุนทร 1339901047515 31/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงณัฐติการณ์ หอมหวล 1339900944378 07/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กชายเด็กชายกิตติธัช โตสวัสดิ์ 1139900579388 13 มิถุนาย 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 4 ไม่รับ 20  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด