แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านน้ำคำ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนากร ศรีดาพันธ์ 1339901071211 30/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายภูศักดิ์ แสงศร 1339901068679 07/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกฤตภาส นามคำ 1339901032372 29/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอนันตโชค ศรีเสมอ 1339901043811 03/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายจารุภัทร ศรีชาติ 1101801646608 21/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายขวัญชัย เสมอเชื้อ 1339901058681 05/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธีระพัฒน์ นวลใส 1339901054171 23/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายพัชรพล สุปัตติ 1339901069594 15/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายภาณุพงศ์ วงศ์กาใสย์ 1100704129822 26/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายนิวัฒน์ เป้งทอง 1339901063561 22/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอรปรียา ป้องกัน 1339901060163 18/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสุธารา สุขแฉล้ม 1339901047612 30/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงฐิติยารัตน์ พิเคราะห์ 1339901066471 13/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงกชกร ไชยลา 1339901060503 22/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงปภาวรินท์ แดงนอก 1339901032313 30/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงเขมจิรา สิทธิสาตร 1100704173295 19/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงธีราภรณ์ ทวีสาร 1339901050630 24/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงเข็มจิรา พันธ์ขาว 1339901055658 05/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงดารารักษ์ ยะสิงห์ 1309801628991 04/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงอริศรา พันธ์ขาว 1339901040529 08/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงวริญาธิดากร คนไว 1339901028855 25/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 21 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด