แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนแกด ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพีรภัทร จงกลกลาง 1209702291301 08/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายปรีชา วิสาร 1339900902101 07/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนวัต การภักดี 1619900496879 25/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 นายเกษอุดรว์ ตราชู 1419902272104 28/02/2548 16 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสุขประสิทธิ์ สีหาบุตร 1119501090148 22/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอัศวิน บุตรเพ็ง 1339900913685 08/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายเจษฎา บุญชิต 1339900893781 17/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายไชยา บุญเถื่อนทับ 1339900925411 16/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงฑิฆัมพร ฤาชา 1339900933538 28/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 นางสาวกรองแก้ว พรหมประดิษฐ์ 1104300907037 26/12/2548 16 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงนิตยา ทรงกลด 1209601516154 21/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงรดามณี ลันดา 1339900916439 04/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงแพงจันทร์ ดลประสิทธิ์ 1220900051724 04/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงณัฏฐนิชา ศรีมาศ 1339900907120 16/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงกนกวรรณ ทองวัน 1219901126408 11/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงจิตติภัทรา คชรักษ์ 1749901142450 18/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงรัตนาภรณ์ วิสาพล 1339900907430 24/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 17 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด