แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเสือบอง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอภิชิต ณ นิมิตร 1339901055178 31/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กหญิงพิมพิศา ลำพูน 1339901059289 11/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงมณศิกานต์ ชื่นชูแพง 1339901037731 18/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงศศิวิมล พิมพ์สมโภชน์ 1339901049500 14/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงศศิพิมล พิมพ์สมโภชน์ 1339901049496 14/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 3 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด