แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านขมิ้น ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายประวิทย์ ทำบุญ 1339901068130 01/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกิตติกานต์ มิ่งขวัญ 1209000465059 02/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศิริศักดิ์ นาริต 1339901042289 17/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงพิชาภรณ์ ภาษี 1339901047710 29/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงเสาวภา สุขเสาร์ 1339901052446 09/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด