แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหางว่าวโนนบัว ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐวัฒน์ ออมชมภู 1339901056506 13/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนภัทร ระดาบุตร 1339901031147 17/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายราชัน ธรรมคุณ 1339901047311 28/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชัยวัฒน์ วงศ์แก้ว 1103101075120 06/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายวัชระ สรรพมุข 1339901045407 14/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงบุษราคัม ถาหล้า 1110201373081 24/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงณฤดี เควันดี 1339901034952 26/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด