แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านซำโพธิ์ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายนพรัตน์ มะลิลำ 1209000489748 07/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอัศราวุธ ผลาผล 1339901046772 24/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายรพีภัทร โพสาราช 1340701763260 08/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพัชรพล อ้อมชมภู 1339901030914 16/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายชินดนัย จันทะพันธ์ 1339901037161 14/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายพงษ์ศกร อินทองขาว 1339901028073 19/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายเอกอาทิตย์ ใหญ่ยิ่ง 1339901014005 11/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายจรูญศักดิ์ แขวงตาดโตน 1339901035681 01/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายภูวดล กติกา 1339901052659 13/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายภัทรดนัย บัวละบัดทอง 1339901040090 04/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายจิรายุทธ กันทิพย์ 1770600397353 23/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงจารุวรรณ เรืองศรี 1339901030990 16/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงณิชา อินทองขาว 1100801656491 15/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงปนัดดา แก้ววิชัย 1102004122932 06/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพิทยารัตน์ สืบบุตร 1339600200616 22/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงเมษา ทองใบ 1129902212279 16/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด