แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านแทงวิทยา ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 นายชัยวัฒน์ บานแย้ม 1339900850756 24/03/2548 16 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวัชรินทร์ พัฒนโต 1339900937134 04/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวีระพนธ์ พลับเพลิง 1339900945277 15/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพีรพัฒน์ สมมะ 1339900898970 30/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายชัยชนะ กันยามัย 1339900892521 17/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสุพจน์ เสาร์ทอง 1339900928712 17/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายทักษิณ สุปัตติ 1339900893871 25/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายกิตตินันท์ พรมชาติ 1339900925918 22/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายจิรายุ บุญส่ง 1339900917478 09/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงโศภิตา วงค์โพนทอง 1481000195575 05/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงวิชุดา สีวะเสาร์ 1339900919764 31/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงชลธิชา ซูดเตอร์ 1339900906620 15/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงนารีรัตน์ อัครวงค์ 1339900908142 27/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด