แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านแทงวิทยา ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนวัฒน์ วงค์โพนทอง 1489900619387 14/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายชนะชัย บุญพิทักษ์ 1199901243090 02/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนพล พลหมอ 1749800485122 11/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชลธี สำโรง 1339900992780 18/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายวุฒิกร พึ่งพิศ 1339901001639 24/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายภัทรพล รจนัย 1339901023667 08/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายวีระพงษ์ ศรีบุญ 1749901255009 30/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายโชคชัย บุญส่ง 1339901019899 27/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงขนิษฐา ทองมันปู 1729900821248 14/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงเบญจมาศ ธรรมชาติ 1339901033514 04/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงระวีวรรณ ศิริรจน์ 1339901022857 02/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงรุจจิรา ทองปลูก 1104000231780 21/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวราภรณ์ แพงศรี 1339901023128 05/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด