แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านแทงวิทยา ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายรพีพงศ์ วงศ์แก้ว 1339901069004 08/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายโจฮัล ซูดเตอร์ 1339901046331 20/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนบดี สีหา 1339901060180 18/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายทิวทนา อุระดา 1339901076591 17/07/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอดิเทพ บุญทะรา 1339901062191 09/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณฐพงษ์ พลับเพลิง 1339901059050 08/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสรศักดิ์ ทองอ่อน 1339901042025 18/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายจิระวัฒน์ ชิดชม 1339901037072 14/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกรวิชญ์ ลือโลก 1339901056646 14/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงใบเฟริน์ นากวน 1468900052131 09/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงฐิตินันท์ ทองปลูก 1339901054139 24/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงธิดารัตน์ บุญสงค์ 1379900418374 01/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงอุบลวรรณ ภูมิคำ 1339901040570 09/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงรัชนียากร แก้วดำ 1339901081829 29/08/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงวรรณิษา อุปชาบาล 1419902615567 20/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงประภาพร บุญส่ง 1339901079085 05/08/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 4 ไม่รับ 12  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด