แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านแดงเหล่ายอด ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวรเชษฐ์ บุญวัน 1339901031791 24/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศักดิ์ชัย แก้วบัวโฮม 1749901305545 17/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนกฤต พิมพ์สมโภชน์ 1339901041517 16/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายรัฐภูมิ นามวงศ์ 1339901067320 25/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงคณิษฐา แก้วคำ 1339901061747 05/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงวรัญญา ใจเรือง 1339901036971 13/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงเปมิกา จันทะเกษ 1339901039083 29/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงสิรินภา ขุมาลี 1339901059360 12/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงจันทกาญจน์ ทิพย์สมบัติ 1339901048945 06/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด