แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านฮ่องขาดหนองตะเคียน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเกียรติศักดิ์ นามเคน 1339901023136 06/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศักดิ์สิริ พวงจำปา 1339901041584 16/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสุริยา สังขาว 1339901015834 23/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภูผา อ้อมชมพู 1339901050605 19/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงเจตน์สิริ มะชรา 1339901044524 07/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงสุมลรัตน์ พิมพ์ศรีเมือง 1339901032534 01/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงกวินนาฎ ทิพย์สมบัติ 1339901032283 29/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงชลธิชา จันทจิตร 1339901021982 25/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงยุวธิดา แก้วรักษา 1339901050613 25/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงกรวรินทร์ สงคลัง 1339901025813 26/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงณัฐณิชา ปิตตาระโพ 1339901024795 20/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด