แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านดงบัง(คุรุราษฎร์พัฒนา) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพัชรพล ภูทิพย์ 1339901043307 29/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวุฒิชัย ผาระบุตร 1339901049283 14/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนภัทร สยุมพร 1339901045113 13/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชัยยุทธ์ อร่ามเรือง 1339901049836 17/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงวิภาทิพย์ สงสาร 1339901048325 05/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงศรีภรณ์ ตังนู 1104301188972 27/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงอินธุอร บุตรมา 1339901072676 12/06/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงณัฐธิชา บุญล้ำ 1349901641107 07/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด