แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านจานหนองคู ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนโชติ วรรณา 1119902526478 15/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกิตติศักดิ์ แถวพันธ์ 1103704530384 19/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศุภณัฐ ภูทิพย์ 1339901046721 23/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายณัฐวุฒิ บุตรมาลา 1339901059408 12/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐดนัย พันธ์มี 1339901052624 12/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอภิวัฒน์ ขันธแพทย์ 1339901036149 06/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายกิตติกรณ์ โคจร 1339901040855 10/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงอรจีรา ศรีคำ 1103200183206 05/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงเกจลฎา โสวรรณะ 1347600044663 03/06/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงกัญญาณัฎฐ์ อุราเลิศ 1339901058061 28/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสุกัญญา ผ่องราศรี 1339901059904 15/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด