แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเปือย ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายยิ่งคุณ จั่นแก้ว 1118600056893 09/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนากร เผ่าเพ็ง 1749800504356 11/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายชนะพล เป้งทอง 1339901038702 26/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวชิรวุฒิ กาละพันธ์ 1339901063910 23/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐฐากร กาละพันธ์ 1809902592024 05/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชัชพล โสภากุล 1339901035738 03/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงปลื้มจิตร อุ่นเสนีย์ 1189900520481 14/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงรัตฐิรกา สุปัตติ 1339901067117 22/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงปุณญาพร บุญแจ่ม 1102004165194 16/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงพรทิวา สอนผา 1409700283571 05/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงศิรดา ชัยศรีสังข์ 1339901044966 11/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงจิรวดี เนื่องสม 1339901033794 16/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงจุฬาวรรณ์ ขันแก้ว 1339901042645 23/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงฉัตรสุนีย์ แก้วสุทธิ์ 1481000210469 07/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงณัฏฐนิชา ปราบภัย 1339901061631 05/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงอินทิรา สีสลับ 1738700094007 07/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงจรัณพร อินทร์เอม 1339901045768 19/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงปนัดดา อันทามา 1339901056875 19/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 6  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด