แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเวาะ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายรัฐศาสตร์ สุระสุข 1349901654641 06/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายภคิน คำตา 1104200684010 03/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพัสกร ทีมา 1339901042441 23/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอรชุน กาละพันธ์ 1709901767298 25/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสิทธิกร ดวงมาลา 1339901046209 15/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงกรรธิมา พ่วงบุใหญ่ 1339901050109 18/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงวรัญญา สุทธิขันธ์ 1328900099685 08/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงยมลพร จัรทกรณ์ 1104000259960 31/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงธิติมา ศิลาวงค์ 1103101062770 09/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอาทิตยา จันทะรักษา 1339000098161 05/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงนันทิชา เวทวงศ์ 1218700041013 13พ.ย2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด